Lovely Dent
טופס רפואי
שם משפחה
מספר הטלפון שלך...
אֶלֶקטרוֹנִי
כתובת...
האם יש לך כאבים בחזה?
כֵּן
לֹא
לַחַץ יֶתֶר?
כֵּן
לֹא
קוצר נשימה?
כֵּן
לֹא
אסטמה / אמפיזמה?
כֵּן
לֹא
משתעל דם?
כֵּן
לֹא
תגובה להרדמה?
כֵּן
לֹא
סוּכֶּרֶת?
כֵּן
לֹא
Reflux Disease?
כֵּן
לֹא
מחלת ריפלוקס?
כֵּן
לֹא
דַלֶקֶת פּרָקִים?
כֵּן
לֹא
אבן בכליה?
כֵּן
לֹא
דם בשתן?
כֵּן
לֹא
שיתוק?
כֵּן
לֹא
מַחֲלַת עֲצַבִּים?
כֵּן
לֹא
מַחֲלַת עֲצַבִּים?
כֵּן
לֹא
HIV?
כֵּן
לֹא
דַלֶקֶת הַכָּבֵד?
כֵּן
לֹא
נטייה לדימום?
כֵּן
לֹא
כיב קיבה?
כֵּן
לֹא
ניתוחי הרניה?
כֵּן
לֹא
סַרְטָן?
כֵּן
לֹא
ניתוחים קודמים?
האם יש היסטוריה של סרטן במשפחתך?
אנא רשום/י את כל התרופות שאתה נוטל/ת כעת.
האם יש לך אלרגיות לתרופות? (אנא רשום אותן)
האם אי פעם השתמשת בפוסמקס, בוניבה, אקטונל או בתרופות אחרות המכילות ביספוספונטים?
האם אתה מעשן?
כֵּן
לֹא
האם אתה שותה אלכוהול?
כֵּן
לֹא
האם יש עוד משהו שתרצה להוסיף בנוגע למצבך הבריאותי?
אישור טופס האנמנזה.
אני מסכים
אני לא מסכים
לִשְׁלוֹחַ...